您好,欢迎访问铜陵市第二人民医院官方网站!

铜陵市第二人民医院客观病历资料复印申请表

发布日期:2011-05-20 00:00:00
您的位置: 网站首页 > 医疗资讯> 正文
铜陵市第二人民医院客观病历资料复印申请表
编号:                     日期:
患者姓名
 
科室
 
住院号
 
有效身份证号码
 
申请人姓名
 
与患者关系
 
有效身份证号码
 
联系电话
 
申请复印病历理由及内容:
 
 
提供的证明材料:
复印在场人签名
院方
 
复印页数
 
患方
 
经办人
 
 
病历借阅同意书
 
病案室:
同意            提出的复印          科病人                 客观病历资料申请,请予以办理。
 
 
医  教  科
    年    月    日

上一条:市二院复印病历应提供的证明材料及可提供复印病历内容

下一条:体检中心简介

版权所有:铜陵市第二人民医院(铜陵市传染病医院、铜陵市职业病防治院、铜陵市康复医院、铜陵市第三老年医院)

Copyright © 2024 皖ICP备18023928号

微信公众号