| 结核病化疗的原则是什么 现代结核病控制策略的核心，是发现和治愈涂片阳性的肺结核病人，特别是初治痰涂片阳性病人，对这类病人提供标准的短程化疗，至少在强化期实施医务人员直接面视下督导化疗。从临床角度上讲，肺结核的治疗目的在于控制痰菌、促使病灶愈合、消除症状和防止复发。从公共卫生措施方面讲合理化疗是迅速控制传染源，特别是初治排菌病人以减少排菌或使痰菌长期转阴，切断传播途径，最终控制结核病流行。而化疗成败的关键是加强对结核病人的管理。 早在20世纪70年代，我国就提出了结核病化疗早期、联合、适量、规律和全程用药和治疗原则，这些治疗原则至今仍然行之有效。 早期：肺结核早期，肺泡内有炎性细胞浸润和渗出，肺泡壁充血，病灶内血液供应好，有利于药物的渗透、分布，同时有效地杀灭结核杆菌，所以应尽可能早地发现和治疗肺结核病人。 联合：利用多种抗结核药物的交叉杀菌作用，提高杀菌、灭菌能力，防止产生耐药性。 适量：过量的抗结核药物，会增加不良反应的发生。因此，应根据病人的年龄、体重、参照抗结核药物的剂量表，给予适当的治疗药量。 规律：有研究表明，100%坚持规律用药的人，治疗成功可达96%，而坚持用药在90%，治疗成功率则下降到40%。规律用药不仅直接影响近期治疗效果，还影响病人治愈后的复发机会，而且往往产生耐药性，给治疗带来更大的困难。按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血浓度，以达到杀灭结核杆菌的作用。不规律用药，时服时断，导致血浓度高低不一，在低浓度下达不到杀菌和抑菌的作用，反而会诱发细菌的耐药性。为此，必须教育病人按时规律地服药。 全程：病人应用抗结核药物后，许多症状可在短期内消失，2个月左右大部分敏感菌已被杀灭，但此时部分非敏感菌及细胞内结核杆菌可能依然存活，只有坚持用药才能最终杀灭非敏感菌和细胞内结核杆菌，达到减少复发的目的。所以必须教育病人坚持完成全疗程治疗。 采取以上用药原则，有助于达到高治愈率、低复发率和低失败率的目的。 常用抗结核药物有哪些 目前WHO将抗结核药物分为一线和二线两大类。一线抗结核药物有：异烟肼、链毒素、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。二线抗结核药物有：环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺（丙硫异烟胺）和对氨基水杨酸。 （1）异烟肼：对生长繁殖期细胞内外的结核杆菌呈杀菌作用，而对静止期细菌的作用较弱。异烟肼有渗入组织细胞的特点，能渗人干酪样物质、淋巴结等病变组织。疗效与其在组织中的高峰浓度有关，与持续时间关系较小，且有延续抑菌作用。用于各型结核病，如肺、肾、肠、骨、淋巴结核、结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎及心包炎等。结核杆菌对本药易产生抗药性，和对氨基水杨酸与链霉素合用，能增强其抗菌作用及延缓耐药性的产生。本药与利福平合用可加重肝脏不良反应。不良反应及注意事项：一般剂量较少出现不良反应，大剂量可出现以下一些不良反应：①周围神经炎如四肢麻木、感觉异常、轻瘫等。②中枢神经系统症状，头晕、失眠、记忆力减退、肌震颤、中毒性精神病。③暂时性转氨酶升高。有黄疸及严重肝病者慎用，有精神病者慎用。 （2）链霉素：链霉素是最早应用的抗结核药物，对细胞外的代谢活跃的结核杆菌具有杀菌作用，其活性仅次于异烟肼和利福平。对组织细胞穿透力弱，对细胞内代谢低下的细菌作用弱，亦不易透入纤维化、干酪化病灶及厚壁空洞。用于浸润性肺结核、粟粒性肺结核和结核性脑膜炎等的治疗。与异烟肼、对氨基水杨酸合用可延缓抗药性和增强疗效。 不良反应：可有头晕，头痛，乏力，口唇周围麻木感。过敏反应有皮疹、药物热，亦可有过敏性休克。严重者有第八对脑神经损害。有肝肾功能不全的病人应注意检测该药血浓度，小儿及孕妇慎用。 （3）利福平：又名甲哌力福霉素，是半合成的强效广谱抗生素。和异烟肼一样，属于高效杀菌剂，能杀灭细胞内外的结核杆菌，并对代谢活跃、代谢低下的细菌都同样具有杀灭作用，且其抗菌作用也不受组织酸碱度的影响。本药可较快产生耐药性，不宜单独使用，但和其他抗结核药物之间没有交叉耐药性，对其他药物产生耐药性的结核杆菌仍有效。该药和异烟肼、乙胺丁醇有协同作用，而且可延缓抗药性产生。对氨基水杨酸妨碍本药吸收，合用时必须间隔8小时。 不良反应：①胃肠道症状，如厌食、恶心、腹痛、腹泻。②过敏反应。③肝功能改变如转氨酶升高、肝脏肿大、黄疸。④少尿、血尿、肾功能衰竭。动物试验曾有致畸报道。 注意事项：利福平是一种半合成生物制剂，一般情况下，性质比较稳定，但容易受氧化酶作用而氧化，使其杀菌作用降低，健康人唾液和胃液均可使利福平氧化，使其效价降低。为了避免这种情况，在进食前后均不宜服用，因进食前后唾液和胃液均分泌旺盛，易将药物氧化。再者，胃内食物也影响药物的吸收，食物中的某些蛋白质，还可与利福平结合使其作用减弱。在一日中什么时间服用最好呢？在早饭前2小时服用最好，因为这时的唾液和胃液分泌为最低状态，服药后药物很少被氧化，且药物吸收迅速，短时间内血内药物浓度可达到最高峰，提高药物的疗效。利福平不要与对氨基水杨酸和镇静剂一起合用，服用时要间隔8-12小时。服用利福平要禁酒，因酒精可加重利福平对肝脏损害；利福平有致畸作用，妊娠3个月内禁止使用；利福平可致口服避孕药失效，所以在服用利福平期间要采用其他方法避孕；服用利福平后病人尿的颜色发红，鼻涕、眼泪也可发红，这是利福平的代谢产物，属正常现象。 （4）吡嗪酰胺：在酸性环境作用优佳，能杀灭细胞内结核杆菌，是短程化疗不可缺少的药物。与异烟肼、链霉素合用可增强疗效，但无交叉耐药。 不良反应：大剂量可引起肝损害、黄疽、中毒性肝炎、痛风，偶见皮疹、药热、对光过敏等，常规剂量上述作用不易出现。 （5）乙胺丁醇：乙胺丁醇对生长繁殖期的结核杆菌有抑菌作用，对静止期结核杆菌及其他菌无效。抗结核杆菌能力比异烟肼、链霉素弱，但比PAS强，单用时耐药性产生较快，与其他抗结核药无交叉耐药性，合用可延缓耐药性产生。与链霉素、异烟肼、利福平或乙硫异烟胺合用，疗效较好，且较少产生耐药性。 不良反应：较少，胃肠道反应轻，大多可以耐受。大剂量可致球后视神经炎，表现视野缩小，中心盲点及绿视。偶致过敏反应和肝功能损害。 （6）环丙沙星：环丙沙星通过抑制A亚单位的DNA旋转酶（拓扑异构酶）起作用。对结核杆菌具有很好的抗菌活性。但该药胃肠吸收差，生物利用度只有50％-70％，体内抗结核活性弱于氧氟沙星。有研究证明，该药在试管内和RFP有拮抗作用，与茶碱类药物同时使用时，易使后者在体内蓄积。 不良反应：胃肠道反应、头痛、失眠、眩晕，少有过敏反应、光敏感、肝功能损害和外周神经炎等。妊娠和哺乳期禁用，肾功能不全者减量。 （7）氧氟沙星：其作用机制、杀菌作用、不良反应等与环丙沙星相仿。该药在巨噬细胞内有较高的药物浓度，具有与细胞外十分相近的MIC，在巨噬细胞中与吡嗪酰胺有协同作用，与其他抗结核药物之间可能为相加作用。 （8）左氧氟沙星：是氧氟沙星的光学活性L型异构体，抗菌活性要比D型异构体大8-128倍，其对结核杆菌的MIC0.25-0.5μg/ml，MBC0.5-1μg/ml，比氧氟沙星强1倍，巨噬细胞内药物浓度较高。其作用机制、杀菌作用、不良反应等与环丙沙星相仿。 （9）卡那霉素：卡那霉素对链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸耐药的结核杆菌仍有抑菌或杀菌作用，单用本药易产生耐药性。它和链霉素有单向交叉耐药性，即耐链霉素的结核杆菌仍对卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的结核杆菌对链霉素不敏感。该药口服不易吸收，多用肌内注射，每次肌内注射0.5克，一日2次。疗程2-3个月左右。儿童与老人剂量酌减。 不良反应及注意事项：①卡那霉素主要毒性是对第八对脑神经和肾脏的损害，可引起听力减退和耳聋，肾功能不全者忌用。②大量注入胸腔，可引起呼吸抑制。③少数病人用药后可出现恶心、食欲不振，停药后可自行消失。妊娠期禁用。 （10）丁胺卡那霉素：与卡那霉素同属氨基糖苷类，其作用机制是通过破坏核糖体的功能而抑制蛋白质合成，在酸性、细胞内环境其功能受到抑制。但其杀菌活性高，而毒副反应稍低于卡那霉素。本药采用肌肉注射时，疼痛较甚，是造成病人不规则用药的因素之一。该药还可引起电介质紊乱，如低钾，低镁。 （11）卷曲霉素：卷曲霉素属于环多肽类，其化学结构不同于氨基糖苷类，但抗菌机制相似，属杀菌剂。多肽的作用是抑制肽基-tRNA的转移和蛋白质合成。与氨基糖苷类没有交叉耐药性。单用易产生耐药性，需与异烟肼和对氨基水杨酸等其他抗结核药联用，可用于对第一线抗结核药产生耐药性的复治病人。 不良反应：①不良反应与链霉素同，可有短暂的蛋白尿，听力减退，停药后可恢复。②过敏反应，如嗜酸粒细胞增多症、发热、皮疹等。③可引起电介质紊乱，如低钾，低镁，低钙等。 （12）环丝氨酸：该药为丙氨酸的类似物，为抑菌剂。其作用机制是竞争性阻滞促使丙氨酸和丙胺酰-丙氨酸结合为二肽（分枝杆菌细胞膜的基本成分）的酶。与其它抗结核药物没有交叉耐药性。在RFP问世以前，环丝氨酸是复治化疗方案中的主要成分之一。 不良反应：可引起神经精神症状，视觉改变，皮疹，黄疸等。癫痫、抑郁、精神病等禁用。与丙硫异烟胺、异烟肼合用可增加神经精神症状。 （13）丙硫异烟胺：是异烟肼的衍生物，具有抑制结核杆菌的作用，高浓度时具有杀菌作用，与异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、吡嗪酰胺无交叉耐药性，但与氨硫脲有交叉耐药性。作用机制主要是阻碍分枝菌酸（结核杆菌细胞壁的主要成分）的合成，从而影响细胞壁的坚韧性、致密性，导致通透性增加，引起细胞破裂、死亡。本药主要用于耐多药结核病的治疗。 不良反应及注意事项：①胃肠道反应：主要表现在食欲不振、恶心、呕吐，多于用药2-3周后发生。②肝脏损害：主要为转氨酶升高、黄疽。③少数病人有精神抑郁、末梢神经炎、关节痛、皮疹、痤疮等。④孕妇和12岁以下儿童不宜应用。⑤大剂量可引起体位性低血压。 （14）对氨基水杨酸钠：对氨基水杨酸钠对结核杆菌有抑菌作用，其对结核杆菌的疗效比异烟肼和链霉素差，但结核杆菌对其不容易产生耐药性，常与异烟肼、链霉素联用，可减少耐药性产生，并增加疗效。作用机制是破坏叶酸的代谢。广泛分布于腹水、胸水和滑膜液中，脑脊液（10-15%）和胆汁中分布少。目前主要用于耐多药结核病的治疗。口服，每日10-15克，分4次，饭后口服。静滴，每日8-12克（先从小剂量开始），以生理盐水或5％葡萄糖液溶解后，配成3-4％浓度滴注。 不良反应及注意事项：①胃肠道反应：对氨基水杨酸钠很少引起严重的毒性反应，应用足量只是出现肠胃的刺激症状，如食欲不振、恶心、上腹部疼痛、烧灼感，严重者可引起胃溃疡和出血。②对肾脏刺激症状：可产生结晶尿、蛋白尿，肾功能不全者慎用。③对肝脏影响：在治疗过程中可出现血清转氨酶上升及其他肝功能损害，少数出现黄疽，甚至发生急性黄色肝萎缩。④过敏反应：过敏性皮炎、药物热、粒细胞减少、凝血时间延长，多在用药3-8周出现，停药后消失。⑤甲状腺功能低下（与丙硫异烟胺合用时将增加此风险）。⑥静滴一般用于结核性脑膜炎等严重病例，应在避光下5小时内滴完，变色后不可再用。⑦能干扰利福平的吸收，故与之同用时，两者给药时间应隔6-8小时。 | 
